محليات

526

حماد لـ "الشرق": إدارة التأمين لم تكن تملك أطباء مؤهلين للرد على المطالبات

أشار السيد جمال حماد نائب الرئيس التنفيذي للمستشفى الأهلي، إلى أن العراقيل التي واجهت نظام التأمين الصحي تضمنت أن شركة إدارة التأمين أو ما يعرف بالـ" TPA" كانت لا تملك أطباء أكفاء مؤهلين للرد على مطالبات التأمين من قبل موفري الخدمة؛ منوها بأن أغلب أطباء الشركة كانوا على درجة "ممارس عام".

واستكمل حديثه قائلا "فكنا على سبيل المثال نتلقى رفضا لحالات طبية واضحة تستدعي العلاج، وكانت الموافقة تأتي بعد العديد من المراسلات والتوضيحات مما كان يتسبب بتضايق المراجع من التأخير؛ وعلى الرغم من ذلك فقد قام المستشفى الأهلي في بعض الحالات بعلاج الحالات الطارئة بغض النظر عن وصول الموافقة، لأن حياة المراجع وسلامته أهم من أي شيء، وعلى الرغم من ذلك جاء الرد بعدها بالرفض. وهنا تبرز أهمية كفاءة ومقدرة الأطباء من قبل شركة إدارة التأمين والذين عليهم التخاطب بلغة طبية ترتقي لمستوى الطبيب المعالج لدى موفر الخدمة".

وقال جمال حماد لـ "الشرق" للأسف نشاط التأمين الطبي في الشرق الأوسط مبني بالدرجة الأولى على الشك بدلا من الثقة، فمطالبات موفر الخدمة مشكوك في صحتها إلى أن يثبت العكس؛ وإذا كان الأمر كما هو الحال هنا يتعلق بصحة المريض؛ فإن تبني هذا الموقف من شركة التأمين يضع صحة المريض بالدرجة الأولى في خطر شديد".

وطالب الجهات المعنية بنظام التأمين الصحي الجديد بضرورة أن يتبنى النظام الجديد منظور صحة المطالبة حتى يثبت العكس؛ وفي هذه الحالة يكون للجهات المعنية كامل الحق باتخاذ ما يلزم من إجراءات لحماية المستفيد والصالح العام.

ربط إلكتروني

وشدد على أهمية توفير نظام ربط إلكتروني بين موفري الخدمة بالقطاع العام والخاص بهدف حماية المريض بالدرجة الأولى وكفاءة الإنفاق العام بالدرجة الثانية، مضيفا "فإذا كان التأمين الصحي بنظامه الجديد سيتم عبر شركة تأمين واحدة وجب ربط نظامها مع ذلك بمستشفيات مؤسسة حمد الطبية؛ وإن كان سيتم مع أكثر من شركة وجب ربط هذه الشركات مع بعضها البعض إلكترونيا من جهة ومع مستشفيات مؤسسة حمد من جهة أخرى. ويكون عليه تقديم العلاج مكملا ومتمما لبعضه البعض عبر جميع المستشفيات أو العيادات".

منافسة حرة

وطالب بضرورة خلق نوع من المنافسة الحرة بين أكثر من شركة تأمين - بحد أقصى ثلاث شركات - مع ترك الحرية للمواطن المستفيد بتسجيل رقمه الشخصي فقط تحت واحدة من هذه الشركات، وفق المميزات الإضافية التي تقدمها له.

وفيما يتعلق بشكل العلاقة مع شركة "صحة" بعد قرار إيقافها من قبل مجلس الوزراء، ذكر جمال حماد لـ "الشرق" القيام حاليا بإنهاء وإغلاق جميع المطالبات العالقة مع الشركة كما هو الحال مع أغلب موفري الخدمة. مضيفا "ورغم أن القائمين عليها يبذلون كل الجهد للنظر في مطالباتنا إلا أن عامل الوقت من جهة واحتمال تصفية الشركة من جهة أخرى جعلهم يطبقون علينا ضوابط وأطرا زمنية غير تعاقدية، لا نستطيع من خلالها تقديم جميع المطالبات العالقة على الوجه الأكمل؛ كما أن عدم استقرار نظام تقديم المطالبات من جهة الشركة التي تدير التأمين تسبب برفض العديد من المطالبات بسبب أخطاء فنية من طرفهم؛ وقد احتفظنا بحقنا للمطالبة بجميع المبالغ المترتبة على ذلك؛ ولدينا من الوثائق إن شاء الله ما يثبت هذا الحق".

المستحقات المالية

حول حجم المستحقات المالية لدى الشركة الوطنية للتأمين الصحي حاليا، أكد حماد أن هذا الأمر محل نقاش يجري حاليا مع شركة "صحة"، موضحا أن إجراءات الحصول على هذه المستحقات جارية الآن.

وحول وجود شكاوى مستمرة من تجاهل الشركة لمطالبات القطاع الخاص بمستحقاته، أكد أن هذا الأمر غير صحيح، موضحا عدم ملاحظة أي تجاهل من طرف الشركة الوطنية للتأمين الصحي لنقاش أي مستحقات، موضحا تفهم موقف الشركة الرامي إلى التحقق من صرف المال العام تحت برنامج "صحة" لمستحقيه من موفري الخدمة، مضيفا في السياق ذاته "كل ما نطلبه ألا يتم استخدام عامل الوقت كورقة ضغط للتنازل عن الحقوق أو المساومة عليها للقبول بمخالصة تهضم مستحقات أخرى".

إشراك القطاع الخاص

وحول إذا ما تم إطلاع المستشفى الأهلي على مستجدات النظام الجديد أو تم أخذ رأيهم بشأنه، أكد جمال حماد لـ "الشرق" عدم حدوث أي شيء من هذا القبيل، مناشدا الجهات المعنية بإشراك القطاع الخاص في بلورة النظام الجديد، وموضحا امتلاك أفكار وآراء قد تسهم في وضع أسس متينة لنظام جديد يحمي جميع الأطراف المعنية في المنظومة الثلاثية "المستفيد، موفر الخدمة، شركة التأمين"؛ ويكون للصالح العام.